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解开上海城镇职工医保3个"结"
2007年11月28日 16:02
来源:新民晚报 作者:姚丽萍 选稿:陈洁

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注:阴影部分为目前执行的“三项标准”,以2000年社平工资为基数

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注:括号内数字是按照现行城镇医保办法规定进行测算的数据

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  2001年1月,本市城镇职工医疗保险制度全面实施,截至今年9月,本市各类医保制度覆盖人群达到1333.5万人,其中,743万人享受“城保”。6年来,伴随社会、经济状况的变化,“城保”也面临一些新问题——如何减轻个人医疗负担?如何提高“新人”的医保待遇?如何增强医保基金“保大病”的能力?

  今天上午,市十二届人大常委会第40次会议审议《关于上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定〉实施方案的修改内容》的议案。

  人们关注:城镇职工医疗保险制度的这3个“结”如何解开?

  第1个“结”

  起付“门槛”6年来提高一倍多

  现行的城镇医保办法规定:门急诊自负段标准、统筹基金起付标准和统筹基金最高支付限额(以下简称“三项标准”),每年按照上一年的社会平均工资调整。执行这个规定,就意味着:门诊和住院的医保起付“门槛”会逐年提高,参保人员的医疗费负担会逐年加重。

  事实上,一个在职职工,门诊和住院医保起付“门槛”分别从2001年的1400元增加到2007年的2957元,6年间提高了一倍多(见表1)。门诊和住院医保起付“门槛”大幅提高,增加了参保人员的经济负担,低收入人群尤其难以承受。由于本市已经实施医保综合减负政策,即使最高支付限额同步逐年提高,参保人员的实际得益也很有限。

  现行的“三项标准”调整办法“按基数”逐年依照上一年社会平均工资调整,会拉大不同人群医保起付“门槛”的差距,加大医保管理难度。2001年,“退休老人”的门诊医保起付“门槛”是280元,在职职工是1400元,两者相差1120元。如果按照现行办法每年调整,2007年两者的差距达到了2366元。个人自负医疗费用差距拉大,更容易造成医疗费用的转嫁和浪费。

  可见,本市现行“三项标准”的调整办法矛盾多,操作性差。

  据了解,北京、南京、杭州、广州、福州、青岛等城市实施医保制度以来,并未按照上一年社会平均工资每年调高“三项标准”。

  第2个“结”

  统筹基金“保大病”能力削弱

  现行城镇医保办法中,有一个群体被称为“新人”——2001年1月医改后参加工作的参保人员。

  “新人”的门诊医疗费如何支付?依照现行规定,在职时,“新人”用完个人账户资金后,其余全部由个人自负;退休后,门急诊自负段标准和住院统筹基金起付标准,也高于其他参保人员。

  在医保改革初期,这种制度设计的矛盾不大,但随着时间推移,城保参保人员中“新人”越来越多——目前,在职参保人员总数为426万,“新人”达到101万人,占在职参保人数的24%,“新人”的医保矛盾逐步凸显。

  这些矛盾表现为:“新人”门诊医疗,个人账户资金用完后,医疗费全部个人承担,一些低收入的人、患慢性病的人反映强烈;“新人”作为缴费人群,门诊医疗费缺乏社会统筹的资助,不利于鼓励“新人”参保。

  近几年来,市人大代表多次提出书面意见,要求提高“新人”在职门诊医保待遇,认为将门诊医疗纳入社会保险,是社会经济发展的必然要求。

  《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》提出,有条件的地区可以试行门诊医疗费用统筹;本市正在制订的居民医疗保险方案,将门诊医疗费用统筹纳入保障范围,“新人”门诊医保待遇有望提高。

  第3个“结”

  “新人”门诊医疗费如何支出

  “城保制度”的一个重要目标是“保大病”,但统筹基金保障大病的能力却呈现出弱化的趋势。

  《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险制度的决定》对个人账户计入的规定是:在职职工个人缴费部分全部计入个人账户;单位缴纳基本医疗保险费的30%计入个人账户。

  据此,本市城镇医保办法规定:

  ■在职职工个人缴费的2个百分点全部计入个人账户;

  ■单位缴费10个百分点的30%左右,根据不同人群按照上年社会平均工资的一定比例计入个人账户——在职职工按照0.5%、1%、1.5%的比例,退休人员按照4%、4.5%的比例。

  ■单位缴费计入个人账户部分,每年按上年平均工资调整。

  根据本市城镇医保办法规定,2002年-2004年,单位缴费计入个人账户部分,按照上年社会平均工资逐年调整,使单位缴费计入个人账户的资金比例从2002年的30%上升到2004年的34%。如果2005年、2006年继续按照上一年社会平均工资调整,单位缴费计入个人账户的资金比例将达到39%(见表3),超过了国务院关于单位缴费30%左右计入个人账户的标准,削弱了统筹基金保障大病的能力。

  为合理控制个人账户计入水平,2005年、2006年和2007年,对单位缴费计入个人账户部分,本市没有按照上年社会平均工资调整,而是仍然按照2003年的社会平均工资计入,因此,2006年单位缴费计入个人账户的比例回落到32%(见表3)。

  目前,对退休人员单位缴费计入个人账户,北京已改为按定额标准计入。上海完善个人账户单位缴费部分的计入办法,增强医保基金保大病能力,势在必行。

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